Pode parecer inverosímil que a garganta strep pode ser unha causa de trastorno obsesivo-compulsivo . Non obstante, por primeira vez, a investigación a gran escala que sae de Dinamarca parece apoiar esta relación causal.
Fondo
As bacterias son responsables entre 5 e 10 por cento de dor de garganta. O axente bacteriano máis común responsable da dor de garganta é estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (GAS ou "strep").
En 1998, os investigadores do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIHM) observaron que algúns nenos desenvolveron abruptamente trastorno obsesivo-compulsivo, tics e outros síntomas neuropsiquiátricos despois de infectarse con GAS e outros tipos de bacterias e virus. Estes síntomas son o inicio rápido e o seu pico de intensidade dentro das 24 a 48 horas.
Normalmente, OCD empeza de forma máis gradual. Ademais, a presentación inicial do OCD pode estar escondida durante meses por un neno secundario á ansiedade ou vergoña sobre as preocupacións e os comportamentos irracionales.
No inicio, o NIMH optou por centrar os seus esforzos de investigación inicial na asociación entre infección estreptocócica e dor de garganta. Presentáronse unha hipótese de traballo titulada Trastornos Neuropsiquiátricos Autoinmunes Pediátricos Asociados con Infeccións Estreptocócicas ou PANDAS . A hipótese de PANDAS describe como a infección con GABS pode causar OCD a través dun proceso autoinmune.
A hipótese de PANDAS é controvertida e, durante anos, había un apoio limitado porque todos os estudos que examinaron a relación entre a infección estreptocócica, OCD e tics implicaban só un pequeno número de participantes.
Non obstante, nunha edición de maio de 2017 de JAMA Psychiatry , Orlovska e coautores detallan un amplo estudo que examina o vínculo entre GAS e outros tipos de infección e OCD e tics .
Eles mirou os rexistros de máis dun millón de nenos daneses que abarcan os 17 anos.
Diagnóstico de PANDAS
Non hai ningunha proba de laboratorio que diagnostique PANDAS. No seu canto, un diagnóstico de PANDAS está baseado nunha historia detallada e exame físico.
Aquí están os cinco criterios utilizados para diagnosticar PANDAS:
- Presenza de TOC, trastorno tico ou ambos.
- Explosión no inicio do TOC, tics ou ambos que ocorre bruscamente e pode cera e desaparecer despois das seguintes infeccións estreptocócicas. Exacerbacións posteriores tamén presentan síntomas dramáticos.
- Inicio entre 3 anos e 11 anos (o comezo da puberdade). (Este criterio é arbitrario e os adolescentes raramente poden ser diagnosticados con PANDAS).
- Asociación coa aparición repentina de síntomas que suxiren outras enfermidades neuropsiquiátricas, incluíndo dificultades de concentración, ansiedade xeral, humectación de cama, irritabilidade e regresión do desenvolvemento.
- Hai que establecer unha asociación temporal con infección estreptocócica mediante o cultivo da garganta ou as probas de sangue (é dicir, títulos elevados de anticorpos anti-GAS).
A corea de Sydenham, que tamén resulta en movementos rápidos e involuntarios semellantes aos tics, tamén debe descartarse para diagnosticar a PANDAS. Do mesmo xeito que PANDAS, a corea de Sydenham e, máis xeralmente, a febre reumática teñen unha base autoinmune e presentan unha infección estreptocócica secundaria.
Como se produce PANDAS?
A xenética, o desenvolvemento ea inmunidade contribúen ao desenvolvemento de PANDAS:
- En primeiro lugar, certos nenos parecen susceptibles a PANDAS e estes nenos poden compartir similitudes xenéticas con aqueles que padecen febre reumática e corea de Syndenham.
- En segundo lugar, PANDAS ten un carácter evolutivo porque adoita afectar a nenos que aínda non experimentaron a puberdade, sendo a idade máxima de 6 ou 7.
- En terceiro lugar, como coa corea de Syndenham, aqueles con PANDAS están hipotetizados para desenvolver anticorpos que atacan as células nerviosas do cerebro.
A bacteria estreptocócica é un organismo resistente e primitivo que pode imitar a aparencia celular de varios tecidos do corpo para evadir o sistema inmunitario do corpo.
Cando os GABS imitan a aparencia das células do cerebro, créanse anticorpos para o tecido cerebral. Estes anticorpos terminan atacando os ganglios basales e, no canto de provocar a corea de Syndenham, dan lugar a TOC, tics, etc.
PANS Diagnóstico
Debido a que moitas veces é difícil determinar unha relación temporal exacta entre a infección por STP eo OCD ou tics, o 2010, os médicos e os investigadores ampliaron a clasificación de PANDAS para que estivese baixo o paraguas do Síndrome Neuropsiquiátrico de Acute-Pediatric (PANS).
En vez de enlazar explícitamente o diagnóstico a só unha infección estreptocócica, PANS descríbese máis xeralmente polo inicio abrupto do TOC e tamén pode asociarse con infeccións non estreptocócicas, incluíndo a gripe e a varicela (varicela). En concreto, aquí están os criterios de diagnóstico para PANS:
- A aparición dramática e abrupta do TOC
- Presenza concurrente de dous síntomas neuropsiquiátricos adicionais similares aos observados en PANDAS
- Síntomas que non poden ser mellor explicados por outro trastorno neurolóxico ou motor, como a corea de Sydenham, a lupus ou o trastorno de Tourette
En particular, ao formular o diagnóstico de PANS, estes médicos e investigadores esperan facilitar o diagnóstico e tratamento do TOC abrupto.
A relación entre PANDAS e PANS é análoga á relación entre melanoma e cancro. Noutras palabras, como o melanoma é un subconxunto de cancro, PANDAS é un subconxunto de PANS. Cabo destacar que o diagnóstico de PANS tamén se basea nunha historia detallada e exame físico.
Nova investigación
Orlovska e colegas examinaron os rexistros de pacientes daneses que abarcan 17 anos (1996 a 2013) e representan 1.067.743 fillos (definidos como menores de 18 anos). Este estudo é de lonxe a análise máis potente da hipótese de PANDAS ata a data, e os resultados apoian elementos fundamentais desta hipótese.
Aquí hai unha ruptura máis específica dos rexistros do paciente:
- 519.821 mozas
- 547.922 nenos
- 638.265 nenos recibiron unha proba estreptocócica
- 349.982 tiña polo menos unha proba estreptocócica positiva
Os investigadores descubriron que os nenos con resultados positivos de estereotipos eran máis propensos a presentar trastornos mentais -es particularmente OCD e tic- en comparación con eses nenos sen unha proba de estreptococo.
Máis concretamente, os nenos cunha proba de estreptococo positivo tiñan un risco maior do 18 por cento en desenvolver calquera trastorno mental, un 51 por cento maior de risco de desenvolver TOC e un 35 por cento maior de risco de desenvolver trastornos ticos.
Os investigadores tamén descubriron que os nenos que tiveron unha infección por garganta non estreptocócica (é dicir, unha proba estreptocócica negativa) tamén corrían maior risco de trastornos mentais, TOC e trastornos ticos. Non obstante, a magnitude deste risco foi menor que a infección estreptocócica.
Os investigadores descubriron que, segundo os criterios PANDAS, os nenos entre 3 e 11 anos tiñan o maior risco de padecer TOC e trastornos ticos.
Segundo os investigadores, os resultados do estudo apoian a hipótese de PANDAS en certa medida. No que se refire á infección non estreptocócica, escriben o seguinte:
Os nosos descubrimentos de que o risco de trastornos mentais é un pouco menos elevado tras unha infección por garganta non estreptocócica que despois dunha infección estreptocócica que outros axentes infecciosos posiblemente virales tamén están relacionados co desenvolvemento de TOC e trastornos ticos. Este descubrimento pode, no seu lugar, soportar o concepto recentemente proposto de síndrome neuropsiquiátrico agudo agudo pediátrico ... A síndrome neuropsiquiátrica de inicio agudo pediátrico ofrece unha alternativa a PANDAS con criterios de diagnóstico máis amplos; considérase principalmente unha condición postinfecciosa pero sen restricción ás infeccións estreptocócicas.
PANDAS Tratamento e prevención
Como se describe no libro de texto Fegin e Cherry de enfermidades pediátricas :
Esta proposta de trastorno [PANDAS] é actualmente unha hipótese e continúa sendo un tema controvertido. Varios autores cren que este trastorno é unha entidade separada e recomenda o tratamento ea profilaxis. Outros argumentan que só se trata dunha hipótese e que se necesitan máis probas con estudos dobre-cegos antes de recomendar o tratamento e prevención para nenos que reciben un diagnóstico de PANDAS.
Noutras palabras, algúns expertos ven PANDAS (e PANS) como conxectura. Outros, con todo, consideran que PANDAS ten un diagnóstico e que o tratará de conformidade. Cabo destacar que o NIMH recomenda certas opcións de tratamento para os que se pensa que teñen a condición:
Os nenos con síntomas obsesivos-compulsivos relacionados con PANDAS beneficiaranse da terapia cognitiva comportamental (CBT) e / ou dos medicamentos anti-obsesivos. Os estudos mostran que os mellores resultados prodúcense a partir da combinación de TCC e medicación ISRS (como fluoxetina, fluvoxamina, serralina ou paroxetina). Os nenos con PANDAS parecen ser inusualmente sensibles aos efectos colaterais dos ISRS e outros medicamentos, polo que é importante "Iniciar BAIXO E IR LENTO !!" ao usar estes medicamentos.
Ao iniciar os nenos con baixas doses de medicamentos psicotrópicos, minimízase o número e a gravidade dos efectos secundarios negativos. Se un neno acaba experimentando efectos secundarios negativos durante a medicación, a dosificación debería diminuír de inmediato. Hai que ter en conta que os medicamentos psicotrópicos non deben pararse bruscamente porque facer iso podería ser perigoso.
O NIMH destaca que, se a infección por estreptococo aínda está presente, o mellor tratamento para PANDAS é antibióticos, incluíndo amoxicilina, penicilina, azitromicina e cefalosporinas. Con cultivos de garganta positiva, un só curso de antibióticos debería ser suficiente. Outras medidas inclúen a substitución dos cepillos de dentes e as probas dos membros da familia para o estreptococo para limitar o risco de reinfección.
Con base nun pequeno número de informes de casos, algúns médicos tratan pacientes que demostran síntomas de PANDAS con antibióticos incluso cando as probas estreptocócicas son negativas. Esta práctica require máis investigación.
As terapias inmunitarias, incluíndo o intercambio plasmático (é dicir, a plasmaféresis) e a inmunoglobulina intravenosa, tamén se amosan para tratar con eficacia os síntomas relacionados con PANDAS.
Tamén se utilizaron esteroides para tratar PANDAS. Non obstante, os resultados do tratamento con esteroides son mixtos, con só algúns informes de beneficio e outros informes de empeoramento dos tics. Ademais, os esteroides só deben usarse durante un curto período de tempo porque poden ser perigosos cando se usan a longo prazo. Finalmente, os pacientes con PANDAS que reciben esteroides poden experimentar un efecto de rebote que resulta nos síntomas de PANDAS que son aínda peores que cando se iniciaron os esteroides. Por estes motivos, os esteroides xeralmente non se recomenda para o tratamento en nenos que teñen PANDAS.
De notar, ás veces un breve tratamento con esteroides pode axudar aos médicos a medir cales os pacientes respondan ao intercambio plasmático e á inmunoglobulina intravenosa.
Nunha nota relacionada, a guía de tratamento precedente aplícase principalmente a PANDAS non PANS, porque PANS é un diagnóstico máis recente sen tratamentos probados. Non obstante, se os PANS aparecen provocados por un axente infeccioso, o tratamento da infección pode atenuar os síntomas do TOC e outros síntomas neuropsiquiátricos. Ademais, os tratamentos que funcionan para PANDAS, como as terapias inmunitarias, así como as estratexias preventivas, tamén poden ser útiles para tratar síntomas relacionados con PANS.
En dous pequenos ensaios clínicos, o tratamento profiláctico con antibióticos -o tratamento antes da aparición de infeccións estreptocócicas e os síntomas de PANDAS- resultou efectivo na prevención de infeccións con estreptococo e reducindo as repeticións dos síntomas de PANDAS. En concreto, algúns nenos que xa experimentaron síntomas relacionados con PANDAS varios meses ao ano experimentaron moito menos exacerbacións unha vez que se deron antibióticos profilácticos. Estes nenos foron tratados con penicilina ou azitromicina.
De xeito análogo, o tratamento con antibióticos profilácticos demostrou ser útil con outras secuelas estreptocócicas que teñen orixes autoinmunes, como a febre reumática e a corea de Sydenham, proporcionando así un maior apoio a esta intervención.
> Fontes:
> Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. Libro de texto Feigin e Cherry de enfermidades infecciosas pediátricas . Séptima edición.
> Hayes, CS, et al. Xestión da faringitis estreptocócica beta-hematolóxica do grupo A. Médico de familia estadounidense. 2001, 15 de abril; 63 (8): 1557-1565.
> Información sobre PANDAS. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH.
> Orlovska, S, et al. Asociación de infección por garganta estreptocócica con trastornos mentais: probando aspectos crave da hipótese PANDAS nun estudo nacional. JAMA Psiquiatría. 2017.
> Stagi, S, et al. Avaliación de fenómenos autoinmunes en pacientes con trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infeccións estreptocócicas (PANDAS). Autoimmunidade Comentarios 13 (2014) 1236-1240.
>