A incerteza de diagnóstico e a falla contribúen a erros
Segundo a investigación do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH), aproximadamente 5.7 millóns de adultos están afectados por trastorno bipolar en EE. UU. Cada ano. Destes, un 82,9 por cento notable son clasificados como enfermos graves. Entre os nenos e os adolescentes, crese que ata 750.000 poden corresponder aos criterios para ter trastorno bipolar I ou bipolar II .
Ano tras ano, estes números só parecen estar subindo. De 1994 a 2003, o número de adultos diagnosticados cun trastorno bipolar en EE. UU. Dobrou mentres a incidencia entre nenos e adolescentes experimentou un aumento de 40 veces.
Aínda que os aumentos son en gran medida o resultado dunha maior conciencia entre as comunidades públicas e de tratamento, non explican por si mesmos por que moitos estadounidenses están sendo diagnosticados como bipolares que aparentemente en calquera outro lugar do planeta.
Trastorno bipolar nos Estados Unidos
O trastorno bipolar caracterízase polo ciclo anormal dos estados de ánimo que van moito máis alá dos altos e baixos normais que unha persoa pode experimentar na vida diaria. É unha condición debilitante, tipificada por períodos de altas maníacas e baixos depresivos , o que pode dificultar o funcionamento dalgúns e case imposible para os demais.
Como resultado, a enfermidade bipolar é hoxe responsable de máis anos perdidos pola discapacidade que todas as formas de cancro ou unha das principais enfermidades neurolóxicas, incluíndo a epilepsia eo Alzheimer.
A diferenza destas condicións, os trastornos bipolares tenden a ocorrer moito máis cedo na vida e poden persistir ao longo de toda a vida en diversos graos de severidade.
O trastorno bipolar está asociado a altas taxas de desemprego e dificultades relacionadas co emprego, mesmo entre persoas con educación universitaria. Mentres as estatísticas varían, cre que a taxa de desemprego entre as persoas con trastorno bipolar pode correr de 40 a 60 por cento.
Unha análise de datos epidemiolóxicos de 1991 a 2009 concluíu que o custo anual de coidados para as persoas que viven con trastorno bipolar en EE. UU. Supera os 150.000 millóns de dólares. Algunhas estimacións sitúan os custos indirectos (que inclúen, entre outras cousas, a perda de produtividade, desemprego e discapacidade) como catro veces esa cantidade.
Estudo mostra que EE. UU. Ten a maior taxa de trastorno bipolar
Co aumento constante dos diagnósticos anuais, os EE. UU. Parecen superar a todos os demais países na porcentaxe de persoas que viven ou viviron coa enfermidade.
Segundo unha revisión de 11 nacións realizada polo NIMH, os Estados Unidos teñen a maior taxa de vida de trastorno bipolar no 4,4% en comparación coa media global do 2,6 por cento. Ademais, os EE. UU. Clasifícanse máis elevados en sete das oito categorías bipolares diferentes. (Brasil informou dunha taxa de 10.4 por cento dunha depresión maior fronte ao noso 8,3 por cento).
Ao responder aos resultados, os investigadores de NIMH non puideron vincular ningún factor específico con estas disparidades, ademais de suxerir que a xenética , a cultura, o medio ambiente ea infraestrutura sanitaria poden participar.
O que puideron destacar foron certas deficiencias en como as autoridades sanitarias definiron o curso e os resultados dos trastornos bipolares.
Estas definicións están no corazón de como diagnosticamos a enfermidade bipolar. Calquera variación pode producir diagnóstico incorrecto ou, como algúns especialistas están empezando a suxerir, o crecente potencial de excesivo diagnóstico.
Sobrediagnóstico do trastorno bipolar en adultos e nenos
Nos EE. UU., O diagnóstico do trastorno bipolar está baseado nun conxunto de criterios que unha persoa debe cumprir para ser considerada bipolar.
O trastorno bipolar I, por exemplo, defínese pola aparición de polo menos un episodio maníaco , xeralmente nunha asociación con un ou máis episodios depresivos . As mesmas orientacións suxiren que un episodio de manía sen depresión pode ser suficiente para realizar un diagnóstico sempre que non exista outra causa de síntomas (incluíndo abuso de substancias, enfermidades sistémicas, trastornos neurológicos ou outras enfermidades mentais).
Como tal, o diagnóstico de trastorno bipolar é tanto de inclusión (o que significa que unha persoa debe cumprir certos criterios) e unha exclusión (o que significa que debemos excluír todas as outras causas antes de cometer un diagnóstico definitivo). Segundo algúns na comunidade médica, os médicos están en maior risco de caer en ambas as dúas categorías.
Factores que contribúen ao exceso de diagnóstico
En 2013, investigadores do Centro de Ciencias da Saúde da Universidade de Texas realizaron unha revisión crítica de sete estudos principais que investigaban as taxas de sobrediagnóstico dos trastornos bipolares, principalmente nas poboacións ambulatorias.
Aínda que as taxas variaron dun estudo ata o seguinte, con algunhas tan baixas como o 4,8 por cento e outras máis elevadas que o 67 por cento, cinco temas principais finalmente conectaron cada un dos estudos:
- A falta de experiencia clínica no tratamento do trastorno bipolar asociouse a altas taxas de falsos diagnósticos positivos.
- Os médicos en centros de abuso de substancias foron moitas veces rápidos para diagnosticar o trastorno bipolar nos seus clientes.
- O trastorno bipolar foi diagnosticado excesivamente en nenos que tiñan poucos síntomas definitivos da enfermidade (cambios de humor, grandiosidade, humor elatizado, hipersexualidade, voos de ideas, necesidade de sono reducido) ou unha forte historia familiar.
- As deficiencias foron observadas nas pautas de diagnóstico emitidas pola American Psychiatric Association (APA), onde moitos dos criterios utilizados para caracterizar manía e hipomanía son inespecíficos e abertos a unha interpretación ampla. Do mesmo xeito, a inclusión da APA de individuos con depresión sen historial de mania (unha definición inicialmente emitida para evitar o subdiagnóstico) foi criticada por ser aínda menos específica.
- A introdución do "espectro bipolar", un concepto aceptado popularmente nos últimos anos, permite unha maior flexibilidade no diagnóstico . Supón, entre outras cousas, que as persoas con predisposición xenética para a bipolaridad poden experimentar formas "suaves" da enfermidade se non cumpren os criterios tradicionais de inclusión.
Déficits diagnósticos en adultos e nenos
Segundo a investigación da Universidade de Texas, a consecuencia da inexperiencia clínica, xunto coa ampla interpretación das pautas de APA, provocou altas taxas de sobrediagnóstico en persoas presumidas de ser bipolares. Un estudo incluído na análise informou que 37 por cento de profesionais de saúde mental sen experiencia en bipolaridade emitiu un diagnóstico positivo incorrecto.
Aínda que sería fácil identificar a culpa únicamente por inexperiencia, o simple feito é que os criterios de diagnóstico utilizados polos tratadores adoitan ser altamente subjetivos e propensos a unha mala interpretación.
Isto é especialmente verdadeiro para os nenos (e ata os nenos preescolares) que están sendo cada vez máis expostos á terapia bipolar. Moitos argumentan que os criterios para a bipolaridade están mal definidos nos nenos e que, a diferenza do trastorno da personalidade fronteriza , hai pouca evidencia para apoiar as afirmacións que ten as súas raíces na infancia. A maioría, de feito, argumentaría que é extremadamente raro en nenos.
A pesar diso, os cambios recentes na definición de mania en nenos agora permiten os diagnósticos bipolares cando, no pasado, o comportamento pode ser atribuído ao TDAH , un trastorno de aprendizaxe ou mesmo o temperamento do neno.
Algúns suxeriron que non se trata só dun problema de diagnóstico incorrecto. Nalgúns casos, os pais, os profesores e os médicos abrazarán un diagnóstico bipolar como unha explicación máis agradable para o comportamento problemático do neno. Deste xeito, considérase que calquera estado de ánimo ou comportamento ten unha orixe xenética ou neurológica para o que se pode prescribir o tratamento estruturado.
(Foi un patrón reflectido na sobreprescripción de Ritalin a nenos diagnosticados con TDAH a principios dos anos 2000).
O espectro bipolar estrea polémica, debate
As mesmas crenzas poden impulsar o excesivo diagnóstico de bipolaridade nos adultos. Certamente vimos a popularización da clasificación do espectro bipolar , que nos permite situar trastornos de control de impulso, trastornos de personalidade, trastornos de ansiedade e algunhas formas de abuso de sustancias baixo o mesmo paraugas bipolares.
Os críticos da clasificación argumentan que:
- O espectro bipolar carece de definicións ampliamente aceptadas de bipolaridade.
- O concepto difumina as liñas entre como se diagnostican diferentes trastornos, o que leva a unha fiabilidade diagnóstica menor que maior.
- A popularidade do concepto pode levar a "fluidez diagnóstica", un termo usado para describir o fenómeno onde os médicos comezan a ver un trastorno en todas partes.
- Un diagnóstico de espectro bipolar pode levar aos pacientes e médicos a buscar unha terapia máis agresiva para os síntomas que poden ou non estar relacionados coa enfermidade bipolar.
Os defensores, pola súa banda, argumentan que o concepto proporciona un marco mediante o cal identificar a forza motriz detrás das distintas enfermidades que unha persoa pode experimentar en lugar de enfocarse nunha ou segregar cada un como trastornos tratados individualmente.
Non se poden excluír outras causas
Unha das facetas dun diagnóstico bipolar definitivo é a exclusión de todas as outras causas do comportamento maníaco ou depresivo. Isto significa descartar calquera condición que pode parecerse a unha característica do trastorno bipolar, incluíndo:
- Trastornos do cerebro, incluíndo demencia, epilepsia, encefalite, tumor cerebral ou hemorragia cerebral.
- Os medicamentos como corticoides, estimulantes prescritos e levodopa (utilizados na enfermidade de Parkinson) poden causar síntomas maníacos .
- Trastornos metabólicos como a enfermidade de Cushing, hipertireoidismo, deficiencia de vitamina B12 e diálise que tamén poden causar comportamento maníaco
- Esquizofrenia , que pode parecerse á mania bipolar nas etapas agudas
- Abuso de substancias, especialmente cocaína, éxtase ou anfetaminas que poden ter síntomas similares á mania
Para excluír estas causas, particularmente en persoas con síntomas novos e agudos, os médicos deberían realizar unha batería de probas antes de ofrecer un diagnóstico. Poden incluír unha pantalla de drogas, probas de imaxe (tomografía computarizada, ecografía), electroencefalograma (EEG) e probas de diagnóstico de sangue.
Desafortunadamente, en moitos casos, isto non se fai, mesmo en lugares onde o risco de mal diagnóstico é alto. Un dos estudos revisados polos investigadores da Universidade de Texas mostrou que case a metade (42.9 por cento) das persoas que buscan tratamento nos centros de abuso de substancias foron diagnosticadas incorrectamente con trastorno bipolar.
Aínda que é certo que hai unha alta taxa de abuso de substancias en persoas con trastorno bipolar, o diagnóstico normalmente faise só despois de que os síntomas da droga se disipan completamente (o que pode levar entre sete a 14 días ou incluso máis). Moitas veces, o tratamento bipolar comeza moito antes.
Sen esa avaliación exclusiva, o potencial para o diagnóstico e abuso incorrectos é elevado. Un estudo publicado en 2010 mostrou que, de 528 persoas que recibiron a discapacidade da Seguridade Social por un trastorno bipolar, só o 47,6% cumpriu os criterios de diagnóstico.
> Fontes:
> Dilsaver, S. "Estimación da carga económica mínima dos trastornos bipolares I e II nos Estados Unidos: 2009." Xornal de Trastornos Afectivos. 2011; 129 (1-3): 79-83.
> Ghouse, A .; Sanches, M .; Zunta-Soares, G .; et al. "Sobrediagnóstico do trastorno bipolar: unha análise crítica da literatura". Xornal científico mundial. 2013 (2013); Id. De artigo 297087.
> Merikangas, K .; Jin, R .; El, JP .; et al. "Prevalencia e Correlación do Trastorno do Espectro Bipolar na Iniciativa Mundial de Enquisa Mental" . Arquivos de Psiquiatría Xeral. 2011; 68 (3): 241-251.
> Miller, S .; Dell'Osso, B .; e Ketter, T. "A prevalencia e carga da depresión bipolar". Xornal de Trastornos Afectivos. 2014; 169 (S1): S3-S11.
> Parens, E. e Johnston, H. "Controversias sobre o diagnóstico e tratamento do trastorno bipolar nos nenos". Psiquiatría infantil Adolescencia Saúde mental. 2010; 4: 4-9.